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- 1、瓜蒌桂枝汤（万方之祖的桂枝汤）
- 2、仲景《伤寒论》经方症状学（二）
1、瓜蒌桂枝汤（万方之祖的桂枝汤）
瓜蒌桂枝汤（万方之祖的桂枝汤）瓜蒌桂枝汤(万方始祖桂枝汤)
说起桂枝汤，人们首先想到的往往是桂枝汤所治疗的太阳中风证。众所周知，桂枝汤的解表功能只是其众多功能之一。桂枝汤的作用更加广泛和重要，但却没有得到应有的重视和研究，令人遗憾。
论桂枝汤
《伤寒论》被中医界视为方剂学之祖，桂枝汤是《伤寒论》的第一方，因此可以说桂枝汤是中医在理、法、方、药辨证论治理论体系指导下应用的第一方。
说起桂枝汤，人们最先想到的就是桂枝汤所主治的太阳中风证，而且在《方剂学》中被收录在辛温表证方中，尤其是对于中医初学者来说，这种印象尤为深刻。众所周知，桂枝汤的解表功能只是其众多功能之一。桂枝汤的作用更加广泛和重要，但却没有得到应有的重视和研究，令人遗憾。鉴于此，笔者以《伤寒论》和《金匮要略》为基础，谈谈仲景对桂枝汤的运用，希望能有所启示。
1.桂枝汤是一种肌肉松弛剂，而不是发汗剂，用于解表。
《伤寒论》中有21篇关于桂枝汤解表的文章(第12、13、15、24、25、42、44、45、53、54、56、57、91、95、164、234、240、276、334篇)第二，要求“暖衣一会儿”(适当地盖好衣服，大约两个小时)，以达到“全身出汗”的目的。治疗痉挛的瓜蒌桂枝汤、治疗黄汗的桂枝加黄芪汤等方剂。，都有这样的要求。
桂枝汤用于解表时，在用药方法上有这种特殊要求，因为桂枝汤原本不是止汗剂，而是止汗剂。肌肉放松不同于出汗。发汗是越来越向外扩散、渗透、释放的功能，使皮毛、角质层、精气门打开释放，外邪以发汗解表，如麻黄汤。肌肉放松是通过药物的功效，使营外与健康相调和，缓解肌肉酸痛，邪随汗出。
缓解肌肉和出汗是有区别的，不能混淆。这不仅是一个概念问题，也直接关系到如何正确认识和使用桂枝汤。桂枝汤以桂枝为君，臣以苦、酸、寒、涩之牡丹，以大枣为辅，与麻黄为君的麻黄汤有较大区别。麻汤可以褪去皮毛，但汗水帮不上忙；桂枝汤调和营健，舒筋。在《本草纲目》中，李时珍说:“麻黄发汗祛寒邪，肺主皮毛，亦用于迁离肺。桂枝通达魏莹，故能舒筋祛风邪，脾为主，肺为主，脾为主，肺为主。”李的麻肉桂观，亦可视为麻黄汤发汗、桂枝汤舒筋的一斑。
医生怕他学了之后理解不了其中的意思，误把麻黄汤的发汗和桂枝汤的解肌混为一谈，尤其是在《伤寒论》第十六条中重申:“桂枝术解肌，总是要懂得这一点的，所以不要犯错误”。句中的“这是解筋”一词，正是仲景的劝诫。如果用桂枝汤这种舒筋剂解表，就要用粮食之气(即啜热粥)来“扶药力”，同时温补，这样出汗就可以治好了。这也是桂枝汤用于解表时要呷热粥的原因。
二、桂枝汤能调和营卫。
桂枝汤能舒筋，是桂枝汤调和营卫功能的体现。而桂枝汤调和营卫的作用，不仅表现在舒筋治疗营卫不足，还表现在治疗营卫间任何明显的不和。比如《伤寒论》第五十三条说:“病人经常自发出汗，这是气和的光荣.......................................................................................................................................自汗的这两个症状不是太阳中风引起的，而是杂病引起营与健康的外部不协调引起的自汗。没有外在的恶，纯粹是营与健不鹭港或者健与健本身不鹭港造成的。治疗桂枝汤旨在调其营与健，与荣卫而愈。这种自汗综合征在临床上经常遇到，有些患者被现代医学诊断为“植物神经紊乱”和“更年期综合征”。
营地和守卫的不鹭港不仅表现为自汗，还表现为荣威之行的涩味引起的瘙痒或皮肤麻木。比如《金匮要略·血痹、虚劳病脉证治》中，明确证明了黄芪桂枝五物汤用于治疗营卫之旅涩滞血痹，并伴有气虚(故加黄芪)。仲景用黄芪补表气不足(这是仲景用黄芪的一个规律，从季芳黄芪汤、季芳茯苓汤就可以看出来)。桂枝汤去甘草，生姜重用治魏莹之行的涩，使魏莹之行得以顺畅鹭港，病自愈。指出桂枝汤具有很好的调和营卫的作用，对临床实践大有裨益。俞运用桂枝汤治疗新生儿荨麻疹、肢体麻木、硬皮病。原因是桂枝汤能调和营卫。
第三，桂枝汤能和脾胃调和，滋阴壮阳，温中补虚，强气血。
桂枝汤在这些方面的作用往往被忽视，但这恰恰是本方更为广泛和重要的作用。必须指出的是，仲景用桂枝汤治疗内证杂病时，对桂枝汤治疗外证时的“啜热粥”、“温补”并无特殊要求。
(一)和脾胃
《金匮要略》第一篇:妇女妊娠脉象的治疗:“女子脉滑，阴脉弱，渴不能食，无寒热。叫妊娠，桂枝汤是主要原因。当有这个证书的第60天法律”。这是仲景运用桂枝汤调和脾胃，从而治愈不良妊娠的一个例子。医生特别害怕后人在使用桂枝汤时认为是解表，在文章中特意标注了“无寒热，妊娠之名”的字样，表明此证并非表证，而是不良妊娠。桂枝汤用于调和脾胃，以治上胎之气导致胃气不和之“不可食”。
(2)补气血
以桂枝汤、桂枝、白芍为主药。桂枝分气，芍药分血，一阳一阴，一通气一收敛。两药同量，阴阳调和，气血调和，能补气血，补虚。神农《本草经》说桂枝:“主咳逆气，致气滞，咽喉不通，呕吸不止，利关节，补中益气”，意思是牡丹“控制邪腹痛，排除血阻，破寒热郁疝气，止痛，利小便气”。经典上说桂枝和牡丹都有“补气”的作用。《伤寒论》第六十二条说:“汗出之后，身痛脉缓者，用桂枝一两加芍药生姜，各以新汤三两”，是一种气血阴亏的身痛证，既无表邪，也无表证(表证不一定是外邪所致)。仲景仍用桂枝汤加减。现已发现桂枝汤具有补气血的作用。此方常用于治疗全身关节疼痛，不红不肿，不寒不热，但舌淡脉弱者(常被诊断为“类风湿性关节炎”者，因“血沉慢”、“抗O力低”而被诊断为“神经官能症”者)。例如:
患者王某某，女，26岁，黑龙江人，某医院化验员。分娩后抱怨了一个多月，全身肌肉关节酸痛近10天，全身皮肤出现红色湿疹。我院诊断为类风湿性关节炎，但血沉和抗-O均正常。吃西药失败了，于是我们改用中药。当时岳夏穿着一件大棉袄，袖口很紧，我打听他的汗是不是出了阴风。检查舌淡脉弱，分娩后发病，治身痛虚。加桂枝、芍药、生姜，一两人参，三两新剂煎服，有汗、痛等症状(他身上的红色湿疹是夏天衣服厚，汗湿衣服所致)。
《金匮要略:血痹虚劳病脉证治》云:“夫失精家，腹弦短，头寒，头晕，脉极弱，脉迟，意为清谷、失血、失精。脉微紧，男子失精，女子梦里有性，而桂枝古龙牡蛎汤是主一”。这样阴阳两虚，气血亏虚，与泰国建交时阴阳失和，极为亏虚。但是仲景放弃了人参、气、桂、地，专门服用桂枝汤来弥补阴阳气血不足，然后加龙骨，牡蛎被潜阳服用，这样阴阳就可以互换了。这充分证明桂枝汤有补而不重、温而不燥、缓而不画的优点，真正适合慢性虚劳。
(三)中温温补不足
桂枝汤中，桂枝和芍药数量相等，阴阳调和，用姜、枣、草中和胃虚，使全方具有良好的温中补虚作用。《伤寒论》中桂枝汤有三条禁令:一是太阳伤寒的麻黄汤证不可用；二、“酒精病”内有湿热者不可用；第三，它不适用于以内热著称的人。三禁之中，尤其是后两禁，桂枝汤之所以被禁，是因为桂枝汤是一首温补之歌。所以在《伤寒论》伤寒的案例中，古人明确教导:“桂枝吞，杨胜杀”，所以一定要注意它的意思。
广义而言，从桂枝汤发展而来的小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤，均以桂枝汤为基础治疗虚证，即取桂枝汤温中补虚的好能量。比如《伤寒论》第351条:“手足寒，脉细断肠，当归四逆汤为主”，以血虚寒凝为特征，该药可视为桂枝汤(桂枝、芍药、炙甘草、大枣、当归、通草、细辛)的变化。《金匮要略》第九条唐文静也可视为桂枝汤(桂枝、芍药、生姜、炙甘草、当归、阿胶、川芎、半夏、丹皮、麦冬、人参、吴茱萸)的变化。桂枝汤配补药或补药，从左至右，可温中补虚，增强气血基础。徐中科说:桂枝汤，从外证得，为解肌护营；内证是由气和阴阳转化而来的。
在《伤寒论》和《金匮要略》中，仲景对桂枝汤加减的方剂约有26个。其中，有桂枝麻黄半汤、桂枝二黄一汤、桂枝二月艾汤、柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤。补虚降逆，有桂枝加桂汤、桂枝加厚蒲杏子汤补阳助阳、桂枝去少药汤、桂枝去少药加附子汤、桂枝去少药加附子汤、桂枝加附子汤；调血治血，有桂枝加芍药汤、桂枝加唐璜、当归四逆汤、温经汤。调阴杨琪和血，有辛甲汤、桂枝古龙牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、黄芪桂枝五物汤。治水气病，有桂枝曲归加茯苓白术汤、桂枝曲芍加麻黄细辛附子汤。
从这个角度来看，桂枝汤的加减让人印象深刻。它体现了桂枝汤的运用，由表及里，可用于气血。这真是一个罕见的药方。仲景对其加减删减，涉及证据广泛。但仍有规律可循:一是桂枝汤加减的关键，多是桂枝、芍药的变化；第二，治内证除解表外，总要温、温、温。在谈桂枝汤时，张南说:“此方立法，从脾胃到营与健，皆与周有关。整合表里，调理阴阳，调和气血，疏通经络”(《伤寒精要》)。如果能把桂枝汤从专治解表的印象中解脱出来，学仲景之法而不搅浑其方，按证广施，一定会对临床和科研有所裨益，也就足够可喜了。
2、仲景《伤寒论》经方症状学（二）
发热、身热、微热、无大热、烦热、潮热、往来寒热
发热、身热：
从文字意义上看含义接近，但在经方语境中二者微细差别。发热者，含有热气外发之意，一般内热不甚，热气发于体表欲透体而出。故病人多微有汗，或虽无汗恶寒，但旋即汗出。自觉发热有翕翕如衣被覆盖之意，但触摸肌肤反热不甚。身热则指身体内里发热而外透，故触摸肌肤灼热，越按越热，唇口干燥，胸腹灼热。
微热：多为内有热萌生，未完全透出于外，或与水、食等毒邪相结而不易透出于外，因而表现为微热。所以这里的微热，不一定热都是热轻微，而可能是内有大热，外微热。
无大热：指外无大热，但内有病灶。如麻杏石甘汤证，虽外无大热，但喘而汗出， 提示内必有热逼迫。
烦热：指手心热而无可奈何之状。有妇人年五十所、产后、出血、血瘀等而烦热者，多用三物黄芩汤，虚者可合用柴胡桂枝干姜汤、实者可合用桃核承气汤等。虚劳里急而烦热者，小建中汤。虚烦而热者，栀子豉汤。少腹不仁而烦热者，肾气丸。
潮热：潮热者实也。里实热证，发为潮热。发热汹涌而来，如潮水汹涌为潮热，病人汗出热不退，抚身仍灼热者，为潮热。触诊腹部，明确是大承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤证，选择合适的方剂治疗之。
往来寒热：往来寒热者，寒往热来，热往寒来，是发热与恶寒交替出现的一种热型。典型者表现如疟疾，周期性出现恶寒发热，其寒时自寒而不觉热，其热时自热而不觉寒。传统解伤寒论者，均将往来寒热作为柴胡剂最重要的主证，如《伤寒明理论》云“其邪在半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热矣”，是没有抓住问题的本质，把现象当成了本质。其实往来寒热只是水毒从表入里进入胸胁后一种可能出现的临床表现，是水毒刺激筋膜系统后筋膜系统的一种反应。真正的主证是胸胁苦满，而胸胁苦满有其具体的腹诊标准，临床上也好掌握得多。这也是为什么疟疾虽然有典型的往来寒热的表现，但柴胡剂却不是治疗疟疾的唯一有效方剂，甚至如无胸胁苦满主证，柴胡剂治疗疟疾也可能无效。
项背强 颈项强 身体强
项背强：为项背部强急而不柔和，和头项强痛一样，仍属于太阳的部位。在治疗上，多使用治疗太阳病的方剂加葛根。如桂枝加葛根汤、葛根汤等。
颈项强：与项背强不同，颈项指侧颈部，属于少阳的部位。如属胸胁苦满基础上发生者，用小柴胡汤。如属结胸证而连带颈项强者，用十枣丸。
身体强：身体强是痉病的特征性表现，类似于现代医学中的肌张力增高的疾病。
“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”，桂枝汤本身没有治疗“身体强”的作用，为何加用栝楼根以后就能治疗痉病呢？课本上的解释是津液不足不能荣养筋脉所以挛急而痉，而天花粉具有养阴生津的作用所以能治疗痉病。但这样的解释实在是牵强过度，且不说桂枝汤证能导致津液虚到经脉拘挛的程度令人难以理解，就是养阴生津的药物也有很多，麦冬、生地、玄参等都养阴生津，怎么就没有用到这里呢？更何况，如果是因为津亏而导致的筋脉拘挛，那应该是大承气汤急下存阴才对，再不济也得是增液承气汤证，怎么会加到桂枝汤里呢？所以这里不得不思考。
事实上，认为瓜蒌根养阴生津，是从《伤寒杂病论》的条文中逆推出来的。小柴胡汤证后的加减法中有“若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”；柴胡桂枝干姜汤证中有“渴而不呕”，方中有栝楼根四两；瓜蒌瞿麦丸证中有“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之”，有栝楼根二两；牡蛎泽泻散证“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，有瓜蒌根与其他药物等分，但无渴。综上可以看出，经方中有栝楼根的方证除牡蛎泽泻散外，确实都是把渴作为瓜蒌根的主证的，但问题的关键是瓜蒌根治渴的机理一定是养阴生津吗？瓜蒌根与全瓜蒌来源于同一植物，瓜蒌的作用是化痰开胸散结，经方中瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤用于治疗胸痹喘息咳唾也利用瓜蒌的这一作用，并不涉及养阴生津。与瓜蒌来源于同一植物的天花粉，就因为治渴就将认为其养阴生津，也太过主观了。事实上，天花粉还一直被认为是治疗燥痰的专药，也认为其有消肿排脓的作用，此二者与养阴生津关系不大，倒与化痰散结，活血有一定联系，而化痰散结活血则与全瓜蒌的作用相类似了。
综上分析，结合天花粉治疗身体强，我们可以得出结论，瓜蒌根主治的是血脉凝结，刺激筋膜系统而导致身体强，从瓜蒌桂枝汤证中有“脉反沉迟”也可得出此结论，因沉主里，迟主血滞。瓜蒌根主血滞，也才能与其消肿排脓的主治吻合。至于治渴，是因为在经方体系中，消渴与淋病均与血滞有关，观猪苓汤证即可明其意。使用瓜蒌根的方剂，同时存在渴与小便不利的尤其多见，如瓜蒌瞿麦丸证、柴胡桂枝干姜汤证等。
总而言之，身体强的痉病，其身体强多因筋膜受到刺激拘挛所致，无论是葛根汤、栝楼桂枝汤、大承气汤，均是以解决引起筋膜拘挛的病理性刺激物为主，这一点特别要明确。
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