rass镇静评分表，rass镇静评分表怎么读（新冠肺炎重型、危重型患者护理规范）

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• 1、新冠肺炎重型、危重型患者护理规范
• 2、rass镇静评分表（rass镇静评分表怎么读）
• 3、镇静评分rass和ramsay区别
• 4、RASS镇静评分
• 5、镇静评分0分表现
• 6、rass镇静评分表是什么？

1、新冠肺炎重型、危重型患者护理规范

编审专家：

郭楠 北京中医药大学东直门医院 ICU 副主任医师

为了更好地应对新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）疫情，及时救治新冠肺炎重型、危重型患者，国家卫生健康委办公厅组织专家总结并参考了湖北省重型、危重型患者临床护理有关经验，于2020年2月29日发布了《新冠肺炎重型、危重型患者护理规范》。此规范指导各地加强对重型、危重型患者的密切监测和整体护理，充分发挥医疗与护理的协同作用，提高治愈率，降低重型、危重型患者病死率。

适用范围

适用于新型冠状病毒肺炎流行期间，各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委，指导当地的重型、危重型患者救治工作。

适用于新型冠状病毒肺炎流行期间，各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的负责重型、危重型患者救治的定点医疗机构。

内容概括

此规范主要对新冠肺炎ICU病区设置与护理人力管理，重型、危重型患者临床特点，重型、危重型患者病情监测与护理三个大的方面进行了详细阐述。

除此之外，此规范还提供了危重症患者交接班流程、中心静脉导管换药流程、气管切开固定流程、经口气管插管固定操作流程、正压通气护理操作流程等相关内容的图示，将各流程简洁清晰地概括出来，为临床实际应用提供了有效指导。

新冠肺炎ICU病区设置与护理人力管理

新冠肺炎ICU病区设置与护理人力管理包括病区设置、设备设施、护理人力配置与排班原则三个方面。

病区设置合理与否关系到是否会发生交叉感染的问题，因此病区设置要合理规范；完善的设备设施是重型、危重型患者及时得到治疗和抢救的条件和保障；合理的人员配置要求既能保障及时发现患者病情变化，又能让医护人员保持良好的状态。具体内容如下。

病区设置

应因地制宜、合理布局，严格划分污染区、潜在污染区和清洁区。

在污染区、潜在污染区和清洁区之间设立缓冲区。

各区域张贴醒目标识，防止误入。

同时，设置医务人员通道和患者通道，确保不交叉。

设备设施

急救物品及药品：配备一定数量的急救车及急救药品、氧气筒及配套装置、心电监护仪、心电图机、除颤仪、注射泵、输液泵、气管插管用物、便携式负压吸引器、无创呼吸机、有创呼吸机、血滤机及ECMO等设备。

消毒设备：空气消毒机、床单位消毒机、空气净化器、喷壶等。

气体及负压设备：准备足够压力的壁氧系统、压缩空气系统及负压系统。

其他设施：冰箱、治疗车、轮椅、平车等。

护理人力配置与排班原则

按照床护比1:6配置护理人力，建议每班次4小时，合理排班。

护士应具有ICU专业背景，有较强的业务能力和较高的职业素质。

身体健康，能承担高强度医疗救治工作。

重型、危重型患者临床特点

重型、危重型患者的临床特点主要是发病后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重时可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克及多器官功能衰竭等多种严重并发症。

这也提示了重型、危重型患者的治疗和护理重点是呼吸情况、血氧情况等。

重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，气促，呼吸频率（RR）≥30次/分。静息状态下，指氧饱和度≤93%。动脉血氧分压（Pa02）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。肺部影像学显示24 ～48小时内病灶明显进展＞50%者按重型管理。

严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等，应尽早收入ICU治疗。

重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

重型、危重型患者病情监测与护理

根据患者的临床特点，重型、危重型患者的病情监测与护理尤其重视呼吸情况、氧气支持各种疗法的护理措施，因此本规范主要从以下八个方面分别阐述：氧气疗法、无创机械通气患者的护理、有创机械通气患者的护理、人工气道的护理、俯卧位通气治疗的护理、镇静镇痛患者的护理、体外膜氧合治疗、一般护理。

重型、危重型患者病情监测、治疗和护理都要重视患者的呼吸情况，针对其接受的氧气支持、通气治疗方法采取针对性护理措施，在此基础之上，做好相应的一般护理等。

氧气疗法

遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，意识清楚的患者应做好沟通，取得配合。鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层外科口罩。

密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。

无创机械通气患者的护理

治疗前，向患者解释操作目的和方法。

正确连接无创呼吸机氧气面罩，指导患者用鼻呼吸。

观察鼻面罩有无漏气，倾听患者主诉，随时调节头带、头罩的松紧度，以减少鼻面罩的漏气。

及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。

预防并发症：选择合适的面罩、头带或头罩预防局部皮肤压力性损伤；通过健康宣教、半坐卧位等方式预防胃肠道胀气；预防误吸。

有创机械通气患者的护理

正确安装呼吸机管路。检测呼吸机运转情况，配合医生调节呼吸机通气模式及参数。

连接呼吸机管路与患者人工气道，妥善固定呼吸机管路，保证管路安全。气管切开患者可在呼吸机管路前端加延长管。

开启湿化装置，做好气道湿化，并根据患者痰液性状调节湿化模式。

保持呼吸机管路位置低于人工气道，且回路端的集水罐处于最低位置，利于冷凝水引流，并及时倾倒集水灌，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。

及时准确记录呼吸机参数，密切观察患者生命体征变化，特别是RR和SpO2，的变化。观察病人有无人机对抗等情况，如有异常及时通知医生。

若呼吸机突然发生故障，应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用床旁备好的简易呼吸器连接氧源，为患者进行人工呼吸，并立刻通知医生更换备用呼吸机。

推荐使用一次性呼吸机回路，不建议常规更换，如有污染及时更换。

人工气道的护理

妥善固定：经口气管插管采取“工”形固定法；气管切开导管的固定带与颈部间隙1～2横指；保持面部清洁干燥，胶布松动后及时更换；对烦躁或意识不清的患者做好镇静、镇痛，应用保护性约束。

监测气囊压力：每4小时检查气囊压力并记录，正常范围是25～30cm水柱（成人）。

预防呼吸机相关性肺炎：严格执行手卫生，及时清理患者口鼻腔分泌物，加强口腔护理；及时更换伤口敷料；卧床患者可通过胃管减少胃潴留；床头抬高大于30度避免误吸。

经人工气道吸痰：保持气道通畅，按需吸痰。吸痰前做好用物准备，严格执行手卫生，过程中无菌操作，密切注意患者生命体征，并详细记录痰液量和性状。

俯卧位通气治疗的护理

俯卧位通气治疗的护理要重视翻转体位的保护措施，也要注意预防臂丛神经损伤。

准备用物及评估患者：向清醒患者做好解释；评估胃滞留情况，提前暂停胃肠泵入；清理口鼻腔及呼吸道分泌物；断开不必要的静脉通路；固定好引流管；做好受压部位皮肤的保护。

脱下患者病员服，将电极片移至双肩及腹侧，妥善固定指脉氧传感器，保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度，保证患者安全。

翻转体位：至少5名医护人员相互配合。

预防臂丛神经损伤：在进行俯卧位通气时，将患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。

重新连接静脉通路，妥善固定引流管。

不能耐受俯卧位通气治疗的患者，遵医嘱给予应用镇静、镇痛药物，必要时使用肌松药和保护性约束；做好镇静评分。

严密观察病情变化，监测生命体征，持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测，遵医嘱留取动脉血标本，进行血气分析。

保持呼吸道通畅，叩背排痰，观察患者痰液性质、量及颜色。

每2小时调整体位，观察受压部位皮肤及血运情况，以免发生压力性损伤。

镇静镇痛患者的护理

镇静镇痛患者的护理重视评估，并根据评估及时调整药物。

疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。

应用镇痛药后，密切监测镇痛效果和循环、呼吸情况，根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量，定时进行疼痛评分并记录。

按时评估并记录RASS评分，对镇静程度进行严密监测，有变化及时通知医生调整镇静药物种类及剂量。

对于深度镇静（RASS评分≤-3分）的患者，应实施每日镇静中断，护士进行镇静评估并记录，加强监测和评估。

对于RASS评分≥2分的患者，应使用ICU患者意识模糊评估法进行谵妄评估。

体外膜氧合治疗

体外膜氧合治疗（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种心肺支持技术，让患者心脏和肺得到充分的休息，为心肺功能的恢复赢得时间。治疗期间要重视多项指标的检测，并预防出血、溶血等，保证患者的营养供给和保暖。

治疗期间，应给予充分镇静镇痛，妥善固定管路，防止脱出。

保持ECMO管路通畅，注意观察离心泵的转速与流量，流量应保持恒定。观察膜式氧合器出气口有无渗漏，静脉管路有无抖动，如有异常及时通知医生。

保证膜式氧合器持续不间断氧供。

观察患者ECMO管路穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等情况，及时更换敷料，保持局部无菌环境。如有异常，及时通知医生进行处理。

密切监测静脉血氧饱和度（SvO2）、平均动脉压（MAP）、Pa02、PaC02、动脉血气分析和活化凝血时间（ACT）及血细胞比容（HCT）等指标。监测患者各项灌注指标，记录尿量，预防并发症。

监测患者体温，做好保暖。

出血的预防及护理：监测血小板计数、APTT等凝血指标，必要时遵医嘱输注相应血制品。

遵医嘱给予抗凝治疗，各项护理操作应动作轻柔，避免损伤引起出血。

溶血的预防及护理：监测血浆游离血红蛋白浓度及患者尿量、尿色，如有异常，及时通知医生。

营养支持：保证患者充足的营养摄入。

一般护理

危重患者24小时持续心电监测，每小时测量患者的HR、RR、BP、SpO2，每4小时测量并记录体温。

合理、正确使用静脉通路，遵医嘱控制输液速度，必要时使用输液泵。

危重患者应留置尿管，保留并长期开放，每日计算24小时出入量。

保持各类管路通畅，妥善固定。

对于无特殊体位要求的患者，需抬高床头30度。

每日做好患者的晨晚间护理，保持床单位整洁。

定时变更体位，预防压力性损伤。

及时准确做好特护记录。

清醒患者及时评估心理状况，做好心理护理。

参考文献

1.国家卫生健康委办公厅关于印发新冠肺炎重型、危重型患者护理规范的通知，http://wsjk.tj.gov.cn/art/2020/3/2/art_70_71742.html

2、rass镇静评分表（rass镇静评分表怎么读）

　　ramsay评分是儿科临床镇静评分系统的简称，全称为Ramsay sedation scores。
　　 Ramsay评分是PICU镇静评估最常用的方法。
　　大多危重儿Ramsay评分2～4分是理想的临床镇静终点。
　　人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静，Ramsay评分可达3—5分。
　　 儿科临床镇。

3、镇静评分rass和ramsay区别

　　ramsay评分是儿科临床镇静评分系统的简称，全称为Ramsay sedation scores。
　　 Ramsay评分是PICU镇静评估最常用的方法。
　　大多危重儿Ramsay评分2～4分是理想的临床镇静终点。
　　人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静，Ramsay评分可达3—5分。
　　 儿科临床镇。

4、RASS镇静评分

　　RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)

5、镇静评分0分表现

　　表现为清醒平静。
　　RASS躁动-镇静评分标准，+4分为有攻击性，+3分为非常躁动，+2分为躁动焦虑，+1分为不安焦虑，0分为清醒平静，-1分为昏昏欲睡，-2分为轻度镇静，-3分为中度镇静，-4分为重度镇静，-5分为昏迷。
　　

6、rass镇静评分表是什么？

　　ramsay评分是儿科临床镇静评分系统的简称，全称为Ramsay sedation scores。
　　 充分镇静：Ramsay评分2、3级。
　　 诊断和治疗性操作： Ramsay评分5、6级。
　　 使用咪达唑仑3〜6小时评估一次，丙泊酚0.5〜3小时评估一次，评估后调整镇静剂量。
　　 。

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