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1、sga是什么意思：毁人之国而非久也的久是什么意思
“久”是时间长的意思。
“毁人之国而非久也”这句话出自《孙子兵法》第三篇，即“谋攻篇”。原文为“故善用兵者，屈人之兵而非战也，拔人之城而非攻也，毁人之国而非久也，必以全争于天下，故兵不顿，而利可全，此谋攻之法也。”这句话的意思是“那些善于用兵者的人，使敌人的军队屈服，但不用打仗的方法；拔掉人家的城池，但不用攻城的方法；摧毁人家的国家，但不用久战的方法；一定用的方法来争天下，这样军队锐气不减，又可保全利益，这才是谋攻之法呀！”
注释：“全”并非是万全、保全之意。而是孙武在上一段中所讲的“善之善”的战争思想或战争方法。
2、明明白白做超声23-6：胎儿超声多普勒检查应用2
胎儿生长受限
由于病理原因致胎儿生长没有达到遗传的全部潜能，超声检查计算胎儿体重（FW）低于同孕龄同性别平均FW的2SD或10th百分位数，或孕37周后FW<2500g时称为胎儿生长受限(FGR)。发生率为3%～l0%。FGR与小于胎龄儿（SGA）不同，后者仅FW低于同孕龄同性别胎儿10th百分位数，但结构正常。孕妇及胎儿因素均可引起FGR，如孕妇疾病或妊娠合并症、胎儿染色体异常、病毒感染、先天性畸形、多胎妊娠、双胎输血综合征等。根据FGR发生的时期不同可将其分为早发型（内因性均称型）FGR、外因性（不均称型）FGR和混合型（外因性均称型）FGR。
临床病史资料结合超声检查是诊断FGR有效的方法。孕妇有相应的病史，临床检查发现宫高明显小于相应孕周是FGR最容易识别的体征，胎儿发育指数[宫高(cm) -3 × (孕月 + 1) ]-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。超声显像检查可以通过发育指标测量评估胎儿发育情况，测量曲线可以反映FGR的不同类型；在妊娠中晚期可以通过羊水量、胎儿生物物理评分、胎盘成熟度及胎盘功能检查等对胎儿宫内情况进行评估。早期妊娠CRL是胎儿生长发育的敏感指标，中晚期妊娠可以通过BPD、FL、AC、AC/HC等指标的测量诊断FGR。
在不同时期利用多普勒超声可以通过子宫和（或）胎儿血管检查为胎儿评估和临床处理提供依据。
（一）子宫动脉
临床上很早就开始了母体血流与子痫前期和FGR关系的研究。已经证明多普勒超声是评价母体-胎儿血流动力学理想的非侵入性方法。研究发现，在妊娠11～14周时UAPI增加时预测FW低于10th百分位的敏感性是11.7%，有27.8%在妊娠32周以前因FGR分娩。尽管敏感性较低，但此期UA的PI如果高于75th百分位，FGR的发生将超过UAPI正常孕妇的5.5 MoM。
中期妊娠以后，UA的PI增加与FGR的关系更加明显。当UA PI超过95th百分位（1.63）时，发现FGR的敏感性明显提高；在32周和34周以前出生的胎儿中，其敏感性分别是56%和70%。在晚期妊娠中，UA PI的变化对FGR的意义还有待研究。
（二）胎盘指数
胎盘的重量、胎盘血管的管径以及胎盘血管的容量与胎儿生长密切相关。正常妊娠胎盘动脉和静脉血管网明显优于FGR妊娠胎盘，并且与胎儿出生体重有肯定的关系，尤其是与胎盘静脉网的关系更明显。研究者利用虚拟器官计算机辅助分析软件计算胎盘一定容积内的血管量和血流量，获得胎盘的血管化指数（VI）、血流指数（FI）和血管化血流指数（VFI），VI、FI和VFI在FGR和正常胎儿有明显的不同，并且VI、FI和VFI的改变要早于脐动脉（FFUA）的S/D比值及舒张末期血流速度的变化。在早期具有明显风险的妊娠中，VI显示严重的妊娠并发症的敏感性为66.2%，而脐带动脉在中期妊娠中的敏感性也只有50%。
（三）胎儿血管
超声检查改变了临床对FGR的评估和处理，通过2DUS和多普勒超声检查胎儿血管，可以获取胎儿的解剖学信息和血流信息，比单纯2DUS检查更有意义。多普勒超声检查FFUA、大脑中动脉（FMCA）可以了解胎盘和脑组织的血流灌注情况，评估流向胎盘和胎儿脑组织的血流阻力；胎儿静脉导管（DV）的检查可以直接反映胎儿心脏的功能。这些血管的血流变化信息，对FGR的诊断和治疗非常有价值。
1.FFUA FFUA多普勒超声检查是最常用的FGR评估技术，通过该检查区别FGR的基本原因（图1）。在胎盘功能异常的早期，多普勒超声检查就可以发现FFUA血流阻力增加（图1C），同时，胎盘动脉的血流速度S/D以及PI也相应增加；胎盘功能严重受损时，可以出现舒张期血流消失（图1D），甚至反转（图1E），胎儿出生后围产期死亡率和发病率增加。有报道认为当胎盘三级绒毛血流闭塞超过70%时FFUA舒张期血流出现反向，并伴有严重的FGR（EFW小于3th百分位）和羊水过少。多普勒超声检查发现FUA血流的变化可以提醒临床医生进行早期干预，降低了不良妊娠结局的发生率。
图1 FGR时脐动脉血流速度曲线变化
A：脐动脉CDFI显示
B：正常脐动脉血流速度曲线
C：脐动脉血流速度曲线显示舒张期血流速度降低
D：脐动脉血流速度曲线显示舒张期血流消失
E：脐动脉血流速度曲线显示舒张期血流反向流动
2. FMCA 在FUA血流变化的同时，由于“脑保护效应”，胎儿大脑、心脏和肾上腺的血流增加，多普勒超声检查可以显示FMCA血流速度S/D和阻力指数、搏动指数降低（图2），但胎儿缺氧达到一定的程度时，则可以引起S/D、阻力指数和搏动指数的增加、大脑的血流灌注量降低。因此，FMCA的多普勒超声检查与胎儿缺氧、FGR的严重程度并不完全一致，单独使用PIMCA检查时有很大的局限性，但一旦发现其异常，特异性可以达到90%。因此检查FMCA要注意胎儿缺氧的程度、FGR的进展，结合其他临床资料进行甄别、分辨。但也有研究者认为在晚期妊娠中FMCA的血流较FUA的改变更有意义。
图2 FGR时大脑中动脉血流速度曲线变化
A：正常大脑主动脉血流速度曲线 B：FCR时大脑中动脉舒张期血流增加
3.胎儿静脉 多普勒超声检查在FGR中也可以对胎儿静脉血流进行评估，包括脐静脉、上腔静脉、下腔静脉和DV等。这些静脉血流的变化直接反映了胎儿心脏的顺应能力和前负荷的变化。
FGR时胎儿右心的血流动力学改变早于左心，舒张期早于收缩期，与右心舒张功能密切关联的静脉导管血流频谱可以很好地反映这种变化（图3），Va降低（图3C）、消失（图3D）或反向（图3E）是心房收缩期前向性血流降低的直接证据，同时还可发现，DVRI和DVS/A升高，且DVRI、DVPI和DVS/A越高胎儿预后越差；严重的FGR时胎儿心功能严重受损，心输出量下降，中心静脉压增高，DVa出现反向，提示胎儿缺氧已无法代偿并已经发生右心功能衰竭，多需要立即处理或终止妊娠。模拟实验提示在发育受限的胎儿中静脉导管明显扩张，其直接后果就是有更多的血流流向胎儿的大脑和心肌以保证其血流供应。在FUA血流没有明显异常的FGR胎儿中，DV的血流与正常胎儿比较无明显差异，但在严重的胎盘血流灌注异常时，DV的血流增多比较明显而流向肝脏的血流减少；FUA PI超过95th百分位、舒张末期血流消失或反向时，DV血流更是明显增加。
图3 FGR时静脉导管血流速度曲线变化
A：静脉导管CDFI显示
B：正常静脉导管血流速度曲线
C：静脉导管血流速度曲线显示舒张期血流速度降低
D：静脉导管血流速度曲线显示舒张期血流消失
E：静脉导管血流速度曲线显示舒张期血流反向流动
缺氧对胎儿的影响是全面的，但依托于胎儿的调节保护效应，多普勒超声检查显示不同血管的影响时机和程度有所不同。在超声检查中发现不同的征象有助于临床对胎儿缺氧的时间和程度的评估，以决定临床治疗和处理方案。羊水和FUA的变化是胎儿对缺氧比较早的反应，主要是羊水指数的异常和FUA搏动指数的变化，其后依次为FMCA、主动脉、胎心率短期变异性、动脉导管和下腔静脉的变化。FGR围产期死亡率在胎儿短期心率变异性异常和DVPI升高的胎儿中要明显高于仅有胎儿短期心率变异性异常或DVPI的升高或二者都没有的胎儿。因此，他们认为在32孕周以前，胎儿短期心率变异性异常和DVPI的升高是需要结束妊娠的重要指征。
（四）胎儿血管多普勒超声检查对胎儿窘迫的综合评估
脑-胎盘比率（CPR）、（S/DMCA）/（S/D FUA）、脐静脉流量指数和静-动脉指数的计算和意义参阅“胎儿窘迫”。
由于HC/AC在FGR中具有很好的诊断价值，Malik等将CPR和HC/AC进行比较，在100例临床上具有高危因素、怀疑FGR的胎儿资料中，HC/AC的敏感性是84.4%，CPR的敏感性是68.8%，PIMCA的敏感性是7.7%；但CPR的特异性是100%.
（五）心肌做功指数
心肌做功指数（MPI）即Tei指数。MPI对胎儿心脏功能的评价已于前述。由于FGR胎儿心脏功能异常，尤其是心室的舒张功能受到影响，引起MPI异常。随着FGR的进展，在分娩前26天和分娩前MPI增加的比例分别是58.3%和70.4%，PIAoI是33.9%和55.7%，PIV是33.9%和47.8%，MPI增加的比例明显高于PIAoI和PIV增加的比例（P＜0.01）。提示FGR可以伴有心脏的舒张和收缩功能的降低。
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